Genera la teva fitxa d’inscripció a les colònies d’estiu 2026"*" indicates required fieldsPas 1 de 4 – Dades personals de l’infant participant0%Dades personals de l'infant participantNom i Cognoms:* Nom Cognoms Curs escolar:*Escull una opcióInfantil P-51r Primària2n Primària3r Primària4t Primària5è Primària6è Primària1r ESO2n ESO3r ESO4t ESO1r BTX/CFGMCursat aquest any (curs 2025-2026)Escola / Institut:*Escull una opcióEscola Beat Bonaventura GranInstitut Joan GuinjoanEscola Cavaller ArnauAltresEdat:*Data de naixament:* DD slash MM slash YYYY DNI de l'infant:Omplir camp en cas de tenir-ne.Targeta sanitària individual (TSI):*Pes de l'infant o jove*(En kg)Adreça postal:* Adreça Població Estat / Província / Regió Codi Postal Dades personals dels majors responsablesEls següents responsables com a pare/mare i/o tutor legal de l’infant autoritzen a assistir a les colònies d’estiu a l’infant que tindran lloc del dissabte 3 d’agost al 10 d’agost i seran a la casa Alberg Mirador Port del Comte.Correu electrònic on s'enviarà la informació:* Introdueix el correu electrònic: Confirma el correu electrònic: Nom i cognoms del Mare/ Tutor:* Nom Telèfon del Mare/ Tutor:*Nom i cognoms de la Pare/ Tutora: Nom Telèfon del Pare / Tutor:Altres telèfons de contacte (opcional):Correu electrònic alternatiu (opcional): Introdueix el correu electrònic: Confirma el correu electrònic: Fitxa de SalutPateix alguna malaltia? (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes derivats d’intervencions quirúrgiques, etc.)Té alguna discapacitat física, psíquica, sensorial?*(en cas afirmatiu, especificar quina al camp de sota) Sí NoTé problemes amb la vista i l’oïda?*(en cas afirmatiu, especificar quina al camp de sota) Sí NoTé alguna dificultat motriu?*(en cas afirmatiu, especificar quina al camp de sota) Sí NoEs fatiga fàcilment?* Sí NoEs mareja fàcilment?* Sí NoTé problemes d’enuresi?*(en cas afirmatiu, especificar si Nocturna o Diürna, etc. al camp de sota) Sí NoTé problemes psicològics / psiquiàtrics?*(en cas afirmatiu, especificar quin al camp de sota) Sí NoHipersensibilitat a la picada d’insecte?*(en cas afirmatiu, especificar quin al camp de sota) Sí NoPren alguna medicació especial?*(En cas afirmatiu i en el cas que requereixi el tractament durant l’activitat, caldrà que ens autoritzeu a administrar medicaments) Sí NoSegueix algun règim especial?*(en cas afirmatiu, especificar de quin tipus al camp de sota) Sí NoEn cas de medicació ens haureu de portar l’autorització del mediament junt amb el medicament el dia de la sortida abans de pujar al bus.Especificacions de camps anteriors, altres aspectes a tenir en compte: menjar, dormir, etc. i observacions que calguin informar i que no hagueu vist tractats en les preguntes anteriors:AltresNecessita la desuadora blava?* Sí NoNecessita la samarreta blava?* Sí NoNecessita el fulard?* Sí NoSap nedar?* No, gens Una mica, amb flotador Sí, neda tot sol Sí, moltAutoritzacions necessàriesAutoritzo a l’equip de monitors/es de l’Esplai a efectuar petites cures i subministrar, només, analgèsics, antipirètics i antiinflamatoris, de formulació infantil i que es lliuren sense recepta.* Sí NoAutoritzo a l’entitat a prendre decisions mèdicoquirúrgiques que fossin necessàries adoptar en cas d’extrema urgència, sota la pertinent direcció facultativa.* Sí NoAutoritzo a l'entitat a autoritzar a un vehicle privat per al desplaçament no urgent ni especialitzat del meu fill/a, en el cas de necessitar atenció mèdica.* Sí NoAutoritzo al meu fill/a banyar-se a la piscina de la casa de colònies.* Sí NoAutoritzo captar, reproduir i publicar fotografies/audiovisuals on el meu fill/a pugui aparèixer, realitzades durant les colònies d’estiu per incloure’ls en la mateixa difusió de l’Esplai.* Sí NoConsentimentAcceptament de clàusules* Mitjançant la signatura d’aquest document acepto totes les cláusules esmentades.Accepto que, en cas que el comportament del meu fill/filla sigui suficientment inadequat, l’equip de monitors/es té el dret d’expulsió de les colònies d’estiu 2025 segons l’article 4 dels estatuts de l’Associació Esplai del Casal Riudomenc. En cap cas es retornarà l’import de la matrícula abonat prèviament. Mitjançant la signatura d’aquest document acepto totes les cláusules esmentades a continuació: TRACTAMENT DE DADES: Us informem que l’Associació Esplai del Casal Riudomenc utilitza l’aplicació informàtica GESPLAI (desenvolupada per la fundació Pere Tarrés), la qual ens permet gestionar les dades personals, així com un arxiu documental i audiovisual que contenen informació personal. A més, disposem d’un lloc web propi allotjat a IONOS (www.esplairiudoms.org) i utilitzem els serveis de Google Drive per a l’emmagatzematge de dades. Totes aquestes eines són utilitzades amb la finalitat de facilitar la gestió de les activitats i proporcionar informació rellevant als participants. Responsable del tractament:Associació Esplai del Casal Riudomenc, amb domicili a Carrer Doctor Flèming, 22, Riudoms, 43330. Finalitat del tractament i període de conservació: Les dades s’utilitzen per a les activitats organitzades, per mantenir-vos informats i per complir les finalitats de l’entitat. Les dades es conservaran fins que revoqueu el consentiment atorgat o passats dos mesos un cop finalitzada l’activitat. Base jurídica del tractament: Consentiment atorgat, relació contractual i obligació legal. Destinataris de la informació: Les dades poden ser compartides amb l’equip de monitors, casa de colònies o centres sanitaris en cas d’urgència. Exercici de drets: Teniu dret a accedir, rectificar, suprimir, limitar el tractament, oposar-vos al tractament, consentir la portabilitat de les vostres dades, no ser sotmesos a decisions individuals automatitzades i revocar el consentiment atorgat. Conseqüències de la negativa a atorgar consentiment: La negativa a proporcionar les dades sol·licitades pot impedir la gestió de les obligacions i condicionar la participació en les activitats. DRETS i UTILITZACIÓ D’IMATGE: Si no s’ha desautoritzat explícitament, durant les nostres activitats, podem realitzar reportatges fotogràfics i audiovisuals als participants. Amb les finalitats esmentades, podem publicar-los als nostres mitjans propis, com ara pàgines web, xarxes socials, revistes, catàlegs comercials, o cedir-los a entitats col·laboradores o mitjans de comunicació. AUTORITZACIÓ PER A DECISIONS MEDICOQUIRÚRGIQUES EN SITUACIONS D’URGÈNCIA Si no s’ha desautoritzat explícitament, autoritzo a l’equip de l’Associació Esplai del Casal Riudomenc a prendre decisions medicoquirúrgiques en casos d’extrema urgència i sota supervisió facultativa. Aquesta autorització garanteix el benestar de l’infant durant les colònies d’estiu i s’aplica en circumstàncies excepcionals on el consentiment de les famílies no sigui factible. És responsabilitat de les famílies comunicar informació mèdica rellevant a l’equip.
